Примерная форма

В комиссию администрации города Орла по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов

от  ____________________________
(наименование должности)

(Ф.И.О. муниципального служащего)

__________________________________________
заявление.*
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих_____________________________________________________________ 

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей, дата рождения)
________________________________________________________________

в связи с тем, что _________________________________________________                    
                                     (указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы  

Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)
________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)

Меры, принятые муниципальным служащим по предоставлению указанных сведений:__________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии администрации города Орла по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов (нужное подчеркнуть). 
			
(дата)		(подпись)	

* Заявление должно быть направлено до истечения срока, установленного для представления муниципальным служащим сведений о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера.